動物向けホルター分析支援

●分析依頼情報

不明の場合も推定の生年月日の入力をお願いいたします。

期間は最大 3泊4日です。それ以上長く依頼したい場合、備考に相談内容を記載してください。

主訴・現症など、可能な限り具体的に記入をお願いします。

内服による治療を行っている場合は、薬剤名、用量、投与回数、期間などなるべく詳細に記載をお願いいたします。特に治療を行っていない場合は「なし」と記入をお願いします。

これまでにかかった主な病歴の記載をお願いします。

わかる範囲で結構です。

その他特記事項がありましたらご記入お願いします

ご記入ありがとうございました。

ご入力いただいた症例情報は飼い主様のご同意の上、学術利用することがあります（例:学会発表、教育講演、学術雑誌/論文、研究）。
飼い主様の個人情報が公開されることはありません。
診療情報の学術利用に同意いただけない方はお申し出ください。